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2014年吴兴区新型农村合作医疗政策问答

时间:2014.01.09来源/作者:医保科阅读次数: 3078
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一、新型农村合作医疗的参保对象有哪些?

户籍在吴兴区的农村居民和失地农民均应参加新型农村合作医疗,已参加职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的除外。

二、新型农村合作医疗缴费标准是多少?

成年人每人每年缴费230元,18周岁(不含)以下未成年人每人每年缴费180元。持有《最低生活保障证》的低保家庭、《中华人民共和国残疾人证》享受残疾人基本生活保障工程的困难残疾人、《困难群众救助证》的低保边缘户等特殊困难群体个人缴费部分由区(当地)财政承担。

各级财政补助每人每年475元(含健康体检费20/人和大病保险费20/人)。

三、新型农村合作医疗待遇如何?

参保人员在定点医疗机构就医所发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定除自费、自理费用外的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,按以下标准享受医疗待遇。

(一)门诊医疗统筹待遇

1、参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的费用,新农合基金支付比例为:在市区内社区卫生服务中心(站)就医的,支付比例为55%;在市区内二级以下(含二级)医疗机构就医的,支付比例为40%。同一医保年度内,门诊就医发生符合规定的医疗费用,新农合基金最高报销封顶额为1200元。

2、个人缴费由财政补助的特殊困难群体参保人员门诊超过基金最高报销封顶额1200元部分,由医疗救助资金按同一比例给予支付。

(二)住院统筹待遇

1、市区一级定点医疗机构住院起付标准为300元,300元以上至最高限额部分报销85%

2、市区二级定点医疗机构住院起付标准为600元,600元以上至30000元(含30000元)部分报销75%30000元以上至最高限额部分报销80 %

3、市区三级定点医疗机构住院起付标准为1500元,1500元以上至50000元(含50000元)部分报销60%50000元以上至最高限额部分报销70%

4、市外定点医疗机构住院起付标准为2000元,2000元以上至50000元(含50000元)部分报销50%50000元以上至最高限额部分报销60%

5、非定点医院(须为当地医保定点单位)住院医疗费用自理40%后,按市外定点医疗机构办法报销。

同一医保年度内住院设一次起付标准。转上级医疗机构就医的,起付标准按转入医疗机构执行,起付标准按差额扣减。

62014年新型农村合作医疗保险医保年度最高支付限额调整为20万元。

7、参保人员发生符合法定条件生育的住院分娩的医疗费用(含妊娠并发症),未享受职工生育医疗费定额补偿的,在市区一、二级定点医疗机构住院分娩的享受定额生育医疗费补偿1000元,在其他医疗机构住院分娩的享受定额生育医疗费补偿500元。

(三)特殊病种门诊统筹待遇

将恶性肿瘤治疗、尿毒症透析治疗、器官移植后抗排异治疗、结核病、重症精神类疾病、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、儿童孤独症、艾滋病机会性感染和在市中心医院开发区分院乙肝患者抗病毒药物治疗纳入特殊病种管理,门诊发生的符合基本医疗保险支付范围的费用,列入新农合基金支付范围,支付标准按住院待遇取得实际补偿额的基础上上浮10%

(四)新型农村合作医疗的补偿范围

参保人员使用甲类药品、甲类医疗服务项目和甲类医用材料按100%审报,乙类药品和接受乙类医疗服务项目的按80%审报,使用乙类医用材料的按65%审报。

职工医保政策中对乙类药品、乙类医疗服务项目、乙类医用材料个人自付比例超过上述规定比例的,按职工医保政策执行。

住院床位费标准为每日最高30元,物价部门规定的普通病房床位费标准不到30元的,按实际的标准支付。

(五)哪些不属于新型农村合作医疗报销范围

1、因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒发生的医疗费用;

2、出国、出境期间所发生的医疗费用;

3、交通事故、医疗事故、工伤等第三方赔付责任的医疗费用;

4、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如:男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗);

5、怀孕、保胎、流产、堕胎及采取其它计划生育措施所发生的住院医疗费用;

6、挂名住院或冒名顶替住院所发生的医疗费用;

7、发票遗失、自制、复印后的医疗凭证费用;

8、各种科研性、临床验证性的诊疗项目;

9、其他不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用。

四、大病保险政策

一个自然年度内,参保人员住院和特殊病种门诊发生的医疗费用,按城镇居民基本医疗保险政策规定报销后,其个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险补偿起付标准(起付标准为3万元)的部分,由大病保险按下列比例予以支付:3万元至6万元部分,支付50%6万元以上部分,支付60%

五、参保缴费办理手续和时间

参保人员应以户为单位在户籍所在地(或居住地)办理参保手续。2014年新型农村合作医疗参保缴费期限延长到2014115结束。

六、中途参保人员医疗保险待遇享受办法

中途参保人员是指未在规定的参保登记缴费期内缴纳医疗保险费,在医保待遇享受期内申请参保缴费的人员。对此类人员医疗保险待遇享受办法明确如下:

1、新获得市区户籍的新生儿,出生三个月内参保并全额缴纳当年度个人参保费用的,自出生之日起享受医保待遇;

2、新获得市区户籍的退伍军人、婚嫁等人员,在取得户籍之月,向户籍所在地申请参加当年度新型农村合作医疗,并缴纳剩余月份的个人参保费用的,从缴费次月起享受医保待遇;

?3、大中专等毕业生毕业回市区,在取得毕业证书当月向户籍所在地申请参加当年度当年度新型农村合作医疗,并缴纳剩余月份的个人参保费用的,从缴费次月起享受医保待遇;

4、参加职工基本医疗保险的人员因解除(终止)劳动合同等原因而终止职工基本医疗保险关系,在终止职工基本医疗保险关系当月向户籍所在地申请参加当年当年度新型农村合作医疗,并缴纳剩余月份的个人参保费用的,从缴费次月起享受医保待遇。

除上述情形外,其它中途参保人员在参保缴费时,需全额缴纳当年度个人缴费标准和财政补助费用,并从缴费满3个月后开始享受医保待遇。

吴兴区新型农村合作医疗市外定点医疗机构

省外(上海)复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、第二军医大学附属长海医院、第二军医大学附属长征医院、复旦大学附属肿瘤医院、上海第二医科大学附属瑞金医院、上海市胸科医院、复旦大学附属耳鼻喉科医院、第二军医大学附属上海东方肝胆外科医院、上海伽玛医院、解放军四一一医院、解放军四五五医院、复旦大学附属儿科医院、交通大学附属儿童医院、上海儿童医学中心

省内(杭州):浙江大学医学院附属第一医院、浙江省人民医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江省中医院、浙江医院、浙江省肿瘤医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、中国人民解放军第117医院、浙江省皮肤病医院(德清)、浙江省立同德医院、杭州市第六人民医院、杭州市中医院、浙益眼科治疗中心、浙江省新华医院、浙江省儿童医院

温馨提示:

1、参合人员在本市联网定点医疗机构就诊,请带上您的吴兴区新型农村合作医疗卡,发生的门诊及住院医药费用必须通过合作医疗电脑网络系统刷卡直接报销。

2、患危重、疑难病症确需到市外就医的参合人员,由市内三级定点医疗机构出具《转院证明》。长期在外居住或在外急诊抢救的可就近选择当地医保定点的医疗机构住院治疗。所发生的医药费用先由个人自理,出院后1个月内凭住院医药费用发票、费用清单、药品清单、病历卡、转院证明、身份证复印件、合作医疗卡、在外居住证明、其他相关材料到区医保办报销。

政策咨询电话:12333

地址:吴兴大道1? 吴兴区行政中心5号楼1

公交路线:26路、38路、201A线公交车→吴兴区政府停靠站

?????????????????? 吴兴区人力资源和社会保障局

O一三年十二月