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2015年吴兴区城乡居民基本医疗保险政策问答

时间:2014.12.31来源/作者:科教科阅读次数: 4623

为完善基本医疗保障制度,建立统筹城乡的医疗保险政策体系,促进社会和谐稳定,根据《中华人民共和国社会保险法》及国家有关基本医疗保障体系建设的规定,结合实际,2015年市区城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗统一整合为城乡居民基本医疗保险。

一、城乡居民基本医疗保险的参保对象有哪些

具有本市区户籍,未参加本统筹地职工基本医疗保险或异地基本医疗保障的城乡居民。

二、城乡居民基本医疗保险缴费标准是多少

成年人缴费290/?年,18周岁以下未成年人190/?年。

持有效期内《最低生活保障证》的低保户、《残疾人证》的重度残疾人和享受残疾人基本生活保障工程的困难残疾人、《困难群众救助证》的低保边缘户等特殊困难群体个人缴费部分,由财政承担。

各级财政补贴590/?年(含健康体检费和大病保险费)。

三、城乡居民基本医疗保险如何办理参保

参保人员应以户为单位在户籍所在村、社区办理参保缴费手续。

居民医保参保费用每年征缴一次,未在规定时间内参保,选择中途参保缴费的,需全额缴纳当年度个人缴费和财政补贴,并从缴费满三个月后享受医保待遇。

四、城乡居民基本医疗保险的缴费期和待遇享受期分别是什么时候?

参保缴费期为1011220,待遇享受期为次年11日至1231

五、城乡居民基本医疗保险待遇如何

参保人员在定点医疗机构就医所发生的符合基本医疗保险支付范围(按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定)的医疗费用,按以下标准享受医疗待遇。

(一)门诊医疗统筹待遇

1、市区定点社区卫生服务中心(站)门诊报销55%;市区二级以下(含二级)定点医疗机构门诊报销30%,市区三级定点医疗机构门诊报销20%。医保年度门诊最高报销限额为1200元。

2、个人缴费由财政承担的特殊困难群体参保人员,其门诊报销超过最高报销限额部分,由医疗救助资金按同一比例给予支付。

3、参保人员在二级以下(含二级)定点医疗机构门诊,使用中药饮片、院内中药制剂、针灸推拿等传统中医药服务项目的,基金支付在原有报销比例的基础上上浮20%

(二)住院统筹待遇

1、市区定点社区卫生服务中心(站)住院起付标准为300元,300元以上至最高支付限额部分报销90%

2、市区二级以下(含二级)定点医疗机构住院起付标准为600元,600元以上至最高支付限额部分报销75%

3、市区三级定点医疗机构住院起付标准为1500元,1500元以上至最高支付限额部分报销60%

4、市内三县医疗机构(须为当地医保定点单位)住院,按市区三级定点医疗机构住院标准执行。

5、市外定点医疗机构住院起付标准为2000元,2000元以上至最高支付限额部分报销45%

6、(六)市外非定点医疗机构(须为当地医保定点单位)住院医疗费用自理40%后,按市外定点医疗机构住院标准执行。

7、同一医保年度内,住院设一次起付标准;转上级医疗机构就医的,起付标准按转入医疗机构标准执行。

8、医保年度住院最高支付限额为上年度市区城镇居民可支配收入的6倍(以出院日期为准累计计算)。

9、参保人员发生符合法定条件生育的住院分娩的医疗费用(含妊娠并发症),未享受职工生育医疗费定额补偿的,在市区二级以下(含二级)定点医疗机构的享受定额补偿1000元,在其他医疗机构的享受定额补偿500元,列入居民医保基金支付范围。

(三)重大疾病住院医疗待遇

将儿童先天性心脏病、急性心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂纳入重大疾病保障范围,其住院治疗发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,列入居民医保基金支付范围,基金支付在原有报销比例的基础上上浮10%

(四)特殊病种门诊统筹待遇

将恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植后抗排异、重症瘫痪、重症精神类疾病、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、结核病、儿童孤独症、艾滋病机会性感染以及在市传染病医院乙肝患者抗病毒药物治疗纳入特殊病种管理,其在门诊发生的符合居民医保规定支付范围的针对性治疗费用,按住院医疗待遇予以支付。

(五)城乡居民基本医疗保险的补偿范围

参保人员使用乙类药品和接受乙类医疗服务项目的,个人先自理20%;使用乙类医用材料的,个人先自理35%。如职工基本医疗保险政策对使用乙类药品、乙类医疗服务项目、乙类医用材料个人自理比例超过上述规定比例的,按职工基本医疗保险政策执行。

住院床位费标准为每日最高30元。物价部门规定的普通病房床位费标准不到30元的,按实际标准支付。

(六)哪些不属于城乡居民基本医疗保险报销范围

1、应当由工伤保险基金支付的;

2、应当由第三人负担的;

3、应当由公共卫生负担的;

4、在境外就医的;

5、法律法规规定的其他情形。

六、参保人员发生医疗费用如何结算

1、参保人员在实行计算机联网管理的定点医疗机构就医发生的医疗费用,个人应承担的部分,由个人与医疗机构结算;医保基金应支付的部分,由区医保办与医疗机构结算。

2、参保人员在未实行计算机联网管理的定点医疗机构就医发生的医疗费用,先由个人垫付,再凭本人有效身份证明、社保卡、医疗费用发票原件、医疗费用汇总清单、出院小结、门诊病历等相关材料,到区医保服务窗口结报。

3、参保人员确因病情需要转市外定点医疗机构就医的,须提供本市定点三级医疗机构的转诊转院证明,并报区医保服务窗口备案;未提交转诊转院证明的,按非定点医疗机构标准报销。

?? 七、居民医保缴费年限如何折算?

居民医保参保人员就业后参加职工基本医疗保险的,在退休时,其居民医保累计缴费年限(原新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险的缴费年限可视作居民医保累计缴费年限)可折算为职工基本医疗保险缴费年限。具体折算办法为居民医保实际缴费年限每4年折算为1年的职工基本医疗保险实际缴费年限(未成年人及在校就读学生的缴费年限不列入折算职工基本医疗保险年限),不满4年的,折算到月(折算后不满1个月的按一个月计算)。

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???? 政策咨询电话:12333

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